尤其是疑难杂症及,脉沉细滑

刘保和教授是北京中医药大学首届研究生,国家第五批老中医药专家学术经验传承老师。刘保和熟读经典,博采众长,临证50余年,擅用经方,尤其是疑难杂症及肿瘤疾患,常力起沉疴。

案 例

茯苓类方

“清上温下”治痤疮

安某,男,70岁。2010年3月2日初诊。

东子:茯苓治水液代谢障碍,水液局部潴留,则局部水肿,生水泡,小便不利,即小便异常,尿频,尿少,尿多。尿少者,易下肢浮肿,按之凹陷无弹性者,为浮肿,按之有弹性,但下肢过大者,为肿。茯苓又治肉膶,即肌肉跳动,或因与芍药成药对而治。茯苓类方治起则头晕目眩,静则晕止。服热药而身冷者,或因热厥,或因水液代谢障碍,阻碍热量均匀分布。

张某,女,21岁。2007年4月19日就诊。诉:面部痤疮半年。患者面部满布痤疮,此落彼起,始终不断,已有半年,既痒又痛。怕冷,手凉。纳可。自幼即尿频,白天上午可尿4次,夜尿2次;大便干,有便后不净感,每日1次。月经15岁初潮,经行小腹发凉,略有疼痛,喜热熨。舌淡红胖润,苔白。脉沉弦细,右尺偏沉紧。

患“慢性前列腺炎”多年。诊见:会阴潮湿,时有抽痛,尿频,尿细,夜尿3次,晚上起夜后身热、汗出,口干,腰酸膝软,双下肢乏力,“如踩锯末”,下肢及腰部发凉,有时又有灼热感。舌苔白厚腻,脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,狗脊15克。7剂,水煎服。

白术治骨关节水液代谢障碍,水液潴留骨关节,则骨关节肿胀,若受寒凉,则冷痛,若受炎热,则热痛。茯苓白术药对类方治全身水液代谢障碍,头晕,动静皆晕。

诊断:(肾阳不足,上热下寒)痤疮。

2010年3月9日二诊:诸症减轻,会阴抽痛已止,尚有会阴潮湿,小便细长,夜尿2~3次,腰膝乏力,下身发冷,口干。舌苔白腻,脉沉弦细。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合赤小豆当归散方证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术15克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,天花粉15克,制附子15克,瞿麦10克,炙甘草6克。7剂,水煎服。

经方循证情报速递:茯苓、白术、甘草三味药物各自没有镇静催眠作用,但合在一起却有镇静催眠作用,且三味药必须同煎,分开各自煎煮后混在一起则无效,提示共煎的过程发生了某种反应。进一步采用HPLC发现同煎和分煎的汤剂有效成分不同。

治则:调补肾阳,清上温下。

2010年3月16日三诊:诸症继续好转,小便畅快多了,腰膝酸软、发凉感明显减轻。舌苔白腻,脉沉弦细。上方制附子改为18克,继服7剂。

coorus:麻黄先煮是为了去沫,如今煮麻黄基本无沫,当然也就不必先煮了。有些药比较难“进水”,像葛根,伤寒论就要求先煮,其实茯苓也是这样的(据说鲜品稍软有弹性),药煮完切开一看,里面还是干的,所以茯苓先煮或砸碎煮可能比较好。而石膏这样的药,怎么煮出不了多少“有效成分”,就不用折腾了。

方药:瓜蒌瞿麦丸:天花粉15g,茯苓15g,生山药20g,制附片6g(先煎),瞿麦10g。7剂,水煎服。

2010年3月23日四诊:诸症渐不明显,双下肢无力,无明显冷感,夜尿1~2次,会阴不潮。舌苔白,脉沉弦细。上方制附子改为20克,继服7剂。

......

二诊:上方服至4剂,痤疮渐消,并未长新疮。仍大便干,排不净感。按其脐左有压痛。上方加柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g。7剂,水煎服。

药后无不适,停药。

茯苓甘草汤

三诊:痤疮完全消失,大便正常且便下已净。原方嘱继服14剂。后知其病未复发。

体 会

原文:1.伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。《伤寒论》(73)

瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略》。《金匮要略》记载:“小便不利,有水气,其人若渴,瓜楼瞿麦丸主之。”又《内经》云:“地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。”患者上午小便频数,实属肾阳不足,膀胱气化不行之小便不利;肾阳不足,水液不能蒸腾于上,则头面因热象而出痤疮。本方以附子、茯苓、瞿麦,蒸腾水液并宣发水液于上;天花粉甘寒育阴,并引天阳下降;生山药斡旋于中,助阴阳相交,则上热下寒之症自除。后以其便干不净,脐左压痛,故用四逆散加入方中,疏肝气以利三焦畅通,故诸症皆愈。

慢性前列腺炎属临床常见病,也属难治病,一般疗程较长,容易反复。对本病的治疗,冯世纶反对滥用清热解毒药和活血化瘀药,主张按证投方,方证对应。

2.伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤。却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。《伤寒论》(356)

“温肺化饮”治鼻鼽

关于五苓散方证

原方:茯苓二两  桂枝二两,去皮  甘草一两,炙  生姜三两,切  上四味,以水四升,煮取 二升,去滓,分温三服。

庞某,男,21岁,学生。2011年7月13日就诊。诉打喷嚏、流清涕5年。患者过敏性鼻炎已五年,每晨起必频繁打喷嚏、流清水鼻涕。同时觉胃内有气,按之即嗳气,咽部亦有膈噎之感,但西医检查未发现异常。不知饥饱已有半年,多食则胃部胀满,饮水后尤其不舒,必待1小时后胃中始舒。大便稀、黏、不净,日3~4次。夜寐尚可。胃脘部有振水音。舌淡红润,苔薄白水滑。脉寸浮关弦,尺部有根。

传统认为,五苓散用于太阳腑证之太阳蓄水证。冯世纶以八纲释六经,不言经、腑、蓄水等概念,而归五苓散方证入太阳病中,直言方证对应。《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者”。临证见冯世纶多以外有汗出、上有口干、下有尿频或尿不利,认为是外邪里饮形成的太阳、太阴合病,径直辨为五苓散证而投用五苓散方,每收佳效。

注:心下悸为胃内停水的伴有症状,腹诊胃脘部振水间。心下悸者,脐上腹主动脉亢进,按之动悸。

诊断:鼻鼽(过敏性鼻炎)。

关于赤小豆当归散方证

coorus:五苓散的水主要不在胃部而在肠道,肠道不能吸收利用水,有时直接排掉了(下利),身体是缺水的,胃部也能容纳水,所以渴。而茯苓甘草汤的水主要在胃部,那就喝不下了,甚至还要呕,但其实水的吸收也是有问题的,身体也是缺水的,茯苓证会有口渴,综合起来,就是会觉得有点口干,但不愿意喝水。

辨证:水饮内盛,上逆犯肺。

赤小豆当归散方证见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得三四日,目赤如鸠眼,七八日目四眦黑,若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”又见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”方书中对本方的应用少有提及,甚至有学者认为本方组方毫无法度,不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出:“方中赤小豆可排痈脓,祛湿热,当归活血以加速脓液外散,二药相合,对于全身各处内外痈脓皆可奏效。”本方为冯世纶临证常用方,取其利水活血,多与他方合用于泌尿系疾病、皮肤病等,其适应证为“太阴病,诸疮有痈脓恶血者”。

医案:

治则:温肺蠲饮,化气行水。

关于瓜蒌瞿麦丸方证

woyunzhai:半月前一女来诊,述失眠半年,伴心烦心悸,曾治疗不效。诊其舌脉无特别,惟两手厥冷。患者此前因所建的别墅被拆除,而失意苦闷。当时曾想用恩师的除烦或解郁汤等,但考虑到“厥而心下悸”这一特定的方证组合,(以前临证似未曾注意到这一方证)为了验证这一方证,便用茯苓甘草汤。患者昨日来复诊,喜形于色,失眠心烦心悸肢厥皆大减。

处方:小青龙汤:炙麻黄5g,桂枝10g,干姜6g,细辛3g,白芍10g,半夏10g,五味子6g,炙甘草6g。4剂。水煎服。

瓜蒌瞿麦丸方证见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条:“小便不利者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中把本方证归于太阴病,同时指出本方用于“小便不利,渴而有水气且陷于阴证者”,“是肾气丸的变剂”。

......

二诊:晨起已不打喷嚏,流涕减少。大便同前,诉如泥状,曾服补脾益肠丸有效。上方加茯苓20g,白术10g。7剂,水煎服。

对本案辨证论治的梳理

茯苓桂枝甘草大枣汤,简称苓桂甘枣汤。

三诊:喷嚏未发,晨起虽仍有鼻涕,但较前变稠。胃感舒适,已知饥饱。大便较前成形,多数呈条状,日2次。原方继服14剂。

患者以小便异常就诊,结合口干、汗出及身热等,辨为外邪里饮之太阳、太阴病五苓散证。考虑到患者高龄病久、下身乏力及发凉,当有阴证之不足,故合用活血利水治太阴之赤小豆当归散加狗脊、血余炭。前方取效,二诊在首方基础上合用瓜蒌瞿麦丸以破阴证之郁滞。方证相合,三诊、四诊继续递增破阴之力,终收全功。

原文:1.发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。《伤寒论》(65)

四诊:晨起已不流鼻涕了,大便已成形,日1次。拍击其胃脘部,已无振水音。嘱其继服14剂。电话随访,后知其诸症未再复发。

2.此文又见于《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》中,文字相近。

《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”,结合“伤寒表不解,心下有水气……”之小青龙汤证,可知“支饮”即“心下有水气”,是水气上逆而迫于胸、肺之证。

原方:茯苓半斤  甘草二两,炙  大枣十五枚,擘  桂枝四两,去皮  上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓减 二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

本案虽然未发咳逆,但鼻流清涕、喷嚏达五年以上,并伴胃脘部拍击有水声,胃内有气,按之嗳气,咽部并有膈噎感,大便不成形,日行3~4次,此与小青龙汤证所述“心下有水气”“干呕”“或利”“或噎”等症极为相符。盖此乃水停中焦,水气上逆则嗳气,并咽部有膈噎感;甚则水邪上逆,从鼻而出流清水涕;水邪下流于肠间则大便稀,次数多。

注:脐下动悸,或脐处动悸,为欲作奔豚。奔,为跑。豚,为猪。奔豚气,临床特点为发作性下腹气上冲胸,直达咽喉,腹部绞痛,胸闷气急,头昏目眩,心悸易凉,烦躁不安,发作过后如常,有的夹杂寒热往来或吐脓症状。因其发作时胸腹如有小豚奔闯,故名。奔豚病脉象各不相同,应舍脉从证。茯苓治肌肉跳动,桂枝治腹主动脉博动亢进。若脐上筑者,欲作奔豚,去术加桂。水可用常流水。

首诊以小青龙汤温化水饮,水邪上逆之势明显减轻,故喷嚏消失,流涕减少。但便稀如前,继加茯苓、白术,实为与苓桂术甘汤合方,温化与健脾同用,诸症始愈。《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之”,于此案可见其正确性。本病病位在中焦与肺,肾不虚,尺脉有根,故可用小青龙汤。如肾阳虚衰,尺脉微者,则应慎用麻黄、细辛。可仿《金匮要略》肾气丸化裁治疗。

lj200719:我专门研究过苓桂剂,苓桂枣甘汤里的大枣用意很深的。奔豚多从惊恐得之,这个就不多论述了,大枣在本草经里有“主大惊”的作用,而且苓桂枣甘汤里的茯苓用量独重,茯苓也有主“惊”的作用,大枣也可防茯苓利小便而伤津。为什么不用白术?理中汤的加减里说“若脐上筑者,欲作奔豚,去术加桂。”说明白术有碍于奔豚气。 而苓桂术甘汤不用大枣就容易理解了,仲景治水气病一般都不加大枣的,这个多看看伤寒就知道了

刘保和辨证不囿于常规,确有佳效。看似“新思路”,实为辨证求因,抓病机,是祖国医学“辨证论治”的充分体现,更是对中医经典的熟练掌握与灵活应用。刘保和“读经典,做明医”的教导,确是中医人努力的方向与前进的指引。

医案:经文论坛“天空的雨”医案:患者于十月前因感冒在社区医院上午输液治疗,下午三时突然肚脐处突然跳动不止,呕吐数次,烦乱不休。转院至市、区两级医院胃镜检查示:胃窦炎;做心电图等其他检查均未发现明显异常。住院输液八天略有改善出院。后十月来又发作数次。每次在家中苦熬数周好转。2月3日又发作,自觉心中烦乱,肚脐处跳动不止,恶心欲吐,比以前越发严重。其儿媳求助于我。其人形体消瘦,以手按胸趴在桌子上,全身抖动,口中呻咛不止。舌淡苔白滑。桂枝50g茯苓50g  炙甘草50g  共研细粉末,每次3g 每天3次,用大枣汤调服 。10日来再无脐下跳动。

......

茯苓桂枝白术甘草汤,简称苓桂术甘汤。

原文:1.伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。《伤寒论》(67)

本文由必威官网手机版发布于betway体育亚洲版入口,转载请注明出处:尤其是疑难杂症及,脉沉细滑

您可能还会对下面的文章感兴趣: