张声生教授认为对于溃疡性结肠炎可从内痈论治

便血属于中医血证范畴,其中便血色黑者为远离肛门处的胃肠出血,称为远血;便下鲜血或先便后血,为近肛门端的肠段出血或痔疮出血,称为近血。本篇所论述之便血属远血范畴。

溃疡性结肠炎,是一种主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症,临床表现为持续或反复发作的腹泻,黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病情迁延难愈,易于复发,且有一定的癌变风险,近年来逐渐成为了医学领域研究的热点及重点。张声生教授从事消化系统疾病临床研究30 余载,治疗溃疡性结肠炎积累了丰富的经验,组方用药精妙,师古而不泥古,临证屡获良效。张声生教授认为本病与内痈发病十分相似,治疗上可从中医外科治痈的方法中汲取宝贵经验,当从“内痈”论治。笔者有幸随诊在侧,聆听教诲,受益良多,现将其治疗本病经验浅析如下。1 邪气匿伏,痈疡内生,瘀毒贯穿始终中医学中本无溃疡性结肠炎的相关病名,根据其主要临床表现,一般归属于“久痢”、“泄泻”、“肠风”、“脏毒”等范畴,张声生教授则认为本病亦可辨为“内痈”。中医外科中辨痈有“内痈”和“外痈”之分,外痈发于体表而内痈生于脏腑。关于“内痈”,中国古代文献中多有记载,《诸病源候论》言其:“内痈者,由饮食不节,冷热不调,寒气客于内……则化为脓,故曰内痈也。”又曰:“大便脓血,似赤白下利而实非者,是肠痈也。”《脾胃论》有云:“内伤脾胃,百病由生。”张声生教授认为溃疡性结肠炎初起多见脾胃虚弱,运化失司,水湿困于中焦,久则郁而化热,湿热内生;脾虚则气不足,气虚无力推血,血行迟滞困于脉中,或因情志不遂,肝失疏泄,气机郁滞,气滞血瘀,正如“气虚则气必滞,气滞则血必瘀”;气滞、湿热、血瘀搏结于肠,经络阻塞,气血失和,肉腐成脓,发为内痈。《诸病源候论》云:“邪气与营气相干,在于肠内,遇热加之,血气蕴积,结聚成痈,热积不散,血肉腐坏,化而为脓。”而平素诸邪内伏于肠,匿而不发;若外感邪毒、饮食劳倦或情志内伤引动内邪,邪气内犯,肠络受损,破痈为疡,血溢脉外,下利脓血,故本病时发时止;另外,“离经之血,也为瘀血”,瘀血不去,新血不生,与毒邪胶结内阻肠络,瘀毒贯穿疾病始终,故病邪缠绵,反复难愈,如《医宗金鉴》所云:“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝。”2 分期论治,祛邪扶正,注重标本兼顾 “消、托、补”三法为中医外科治痈的总则,针对内痈的初期、成脓期、溃疡期3 个阶段进行分期论治。张声生教授认为对于溃疡性结肠炎可从内痈论治,与外痈治法有异曲同工之妙,针对本病缓解期与活动期交替而作的特点,将疾病分期与中医辨证相结合,临证有所分辨,治疗上各有侧重。2.1 活动期———清肠化湿,解毒消痈,消托并行 张声生教授认为溃疡性结肠炎活动期以浊毒侵袭,湿热留滞为基本病机,治疗上应侧重于“清肠化湿,解毒消痈”,消托并行,使“内痈”消于内而托于外。临证以黄连、黄芩、当归、木香、白芍、香附共用以清热燥湿,调气和血,有“调气则后重自除,行血则便脓自愈”之义;黄芪、白术以补气健脾,扶正胜邪,托毒外出,使邪热不得鸱张;佐以连翘、蒲公英、败酱草等清热解毒之品,使初期的痈疡得以消散,防止邪气内聚成脓;同时根据实际情况选用地榆炭、槐花炭、侧柏叶等以凉血止血,三七粉、茜草、蒲黄等化瘀止血,白及、仙鹤草、血余炭等以收敛止血,诸药并用“清血热,止脓血,敛疮疡,散血瘀”。2.2 缓解期———健脾补肾,散邪敛疡,以补为重 溃疡性结肠炎缓解期以正虚为主,邪气内伏,此时治疗上侧重于“补”,常以“健脾补肾,散邪敛疡”为法。临证以黄芪、炒白术、茯苓、山药、白扁豆等健脾理气为基,多重用黄芪,其不仅补气健脾力优,更有托疮生肌之功;若久病阳虚,虚寒内生者可予肉桂、杜仲炭、干姜等温阳扶正,以求恢复正气,助养新生,少佐黄连寒热并用;若久泻滑脱不禁者,可少予诃子肉、赤石脂、芡实等固涩收肠,但毒邪未尽时应慎用,以免留邪为患;佐以炒薏苡仁,白豆蔻、砂仁等健脾化湿。此期邪毒内伏于肠,适予辛散之品可透邪外出,少佐防风、荆芥、葛根等,取其发散透邪之性,亦有胜湿止泻之功;以白及、仙鹤草、儿茶等收敛愈疡,配合三七粉、蒲黄等化瘀止血,可瘀去新生,促进局部病变愈合。3 宏微相参,病证结合,优化内痈疗效 在宏观辨证的基础上,也注重局部肠镜和病理表现。溃疡性结肠炎患者结肠镜检查可见黏膜充血、水肿、自发性或接触性出血和脓性分泌物附着,病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;黏膜活检组织学检查固有膜内弥漫性急性、慢性炎性细胞浸润,隐窝结构改变及黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生,其表现与“内痈”十分相似。 张声生教授认为结肠镜检查可作为中医视诊的延伸,使“内痈”也可视之。对局部肠镜表现及病理结果进行微观辨证,符合中医的整体观念,也为溃疡性结肠炎的辨证治疗提供了一个新的角度,有利于优化疗效。局部肠镜及病理表现可见糜烂、溃疡者,乃“肠道脂膜血络受损”,可选用五灵脂、蒲黄、三七等活血化瘀,选珍珠粉、白及粉、青黛、血竭等收敛愈疡;针对肠腺隐窝炎症及脓肿者,乃“湿热毒邪蕴结肠腑”,可选用连翘、黄连、半枝莲、蒲公英等。4 中药灌肠,内痈外治,彰显中医特色 中药内服与局部灌肠用药共举是活动期最佳的治疗选择。中药灌肠作为中医外治法之一,可使药物直达病所,保持了有效药物浓度、避免了肝的首过效应,且可通过药物直接与肠道病变接触,改善局部血液循环,促进溃疡面愈合,对于直肠型及左半结肠型溃疡性结肠炎患者疗效较好。 张声生教授治疗本病充分汲取中医外科治疗痈疡的经验,常在中药内服的基础上,配合灌肠经验方浓煎保留灌肠,方以炙黄芪、肉桂、大黄炭、黄柏、三七粉、椿根皮、青黛、白及等,方中炙黄芪、肉桂扶正补虚,鼓舞气血生长,促进疮疡愈合;大黄清热泻火,活血祛瘀,通因而通用;黄柏、椿根皮清热燥湿,而椿根皮更有收敛止血止泻之效;青黛清热解毒、凉血消肿;三七、白及合用,寒温并用,化瘀与收敛兼施。诸药合用,共奏“清热解毒消肿,化瘀敛疮生肌”之功,随证施治,灵活加减,屡获佳效。5 病案举隅 患者男性,26 岁,主因“大便次数增多伴黏液血便1 a,加重3 周”来诊,患者于外院完善电子肠镜提示盲肠炎症———溃疡性结肠炎,病理结果提示肠黏膜组织显慢性炎症,诊断为溃疡性结肠炎。曾间断口服美沙拉嗪治疗,效果不显。就诊时大便日行5~6 次,伴黏液血便,量较多,里急后重,伴肛门灼热感,便中夹杂未消化食物残渣,腹部怕凉,畏食生冷,纳少,食欲欠佳,眠可,小便调。舌质偏红,苔白厚,边有齿痕,脉弦滑。此虽处于溃疡性结肠炎的活动期,但辨证以脾肾阳虚为主,湿热蕴肠为次,寒热错杂,治以健脾理气化湿,敛疡托毒消疮为法;同时从痈入手,以补为重,消托并进。方以炙黄芪25 g,炒白术 15 g,炒薏苡仁25 g,三七粉6 g,白扁豆15 g,山药15 g,芡实10 g,炮姜10 g,补骨脂 10 g,肉豆蔻15 g,焦神曲25 g,当归10 g,仙鹤草25 g,地榆炭15 g,连翘10 g,赤石脂10 g,木香10 g,黄连5 g。上方每日两次水煎煮,温服各200 mL。服上方12 剂后复诊,大便次数减至每日1~3 次,黏液脓血明显减少,偶有便前腹痛,舌红苔白厚,脉沉弦。以上方去仙鹤草、补骨脂,加延胡索、儿茶。继服上方近3个月后复诊,大便日1 行,未见黏液脓血,里急后重基本缓解。随访1 a,未见复发。

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术的空肠病变引起的出血也属此范围。主要临床表现为呕血和(或)黑粪,伴有急性周围循环衰竭。上消化道出血是临床常见急症,病情严重者可危及生命,临床应予高度重视。根据临床表现,其属中医“呕血”、“便血”范畴。本病来势凶猛,病情急重,随时可出现亡阴、亡阳之“脱证”,危及生命。

溃疡性结肠炎是常见的慢性疾病,属于西医学“炎症性肠病”,临床常出现反复腹泻、腹痛,伴有脓血便,大便中常出现红细胞、白细胞等等。溃疡性结肠炎常迁延难愈,治疗也较为麻烦。曾定伦教授临证辨证仔细,攻补分寸掌握娴熟,对于该病,在清解肠道湿热的同时,顾及其他兼证,并注意保护正气,使得虚实夹杂、病机复杂之痼疾,得益治愈。现从病例分析总结曾定伦治疗溃疡性结肠炎经验 典型病例 王某某,女,44岁,重庆人,2003年11月6日初诊。 患者自诉2003年5月无明显诱因出现脓血便,于当地医院打针输液治疗后稍有缓解,但大便不成形,每日2~3次,红黄色。2003年10月再次出现脓血便,10月28日就诊于某三甲医院,大便常规:红细胞300/HP,脓细胞++/HP,电子结肠镜确诊为溃疡性结肠炎。服用瑞贝克(硫酸庆大霉素缓释片)、痢特灵、艾迪莎、蒙脱石散等疗效较差。昨日进食油汤后脓血便加重,每日10次,于当地医院就诊,当时查血常规:HGB仅39.8g/L,白细胞11.2×109,中性粒细胞比例81%,淋巴细胞比例17%,输入青霉素、替硝唑、妥布霉素后症状未缓解。 患者极度消瘦(当时体重仅44公斤),肛门坠胀,脓血便,日数十行,口干喜饮,知饥不欲食,倦怠乏力,心悸心慌,小便正常,舌红前部无苔,根部黄薄苔,脉细数无力。 中医辨证:湿热蕴结肠道,博结气血,酿为脓血,而为下痢赤白;湿阻热壅,气机阻滞,故见里急后重,肛门坠胀。由于患者病程较长,脾阳受损,阴血亦伤,则饥不欲食,倦怠乏力,心悸心慌,贫血明显。 治法:治疗宜清热解毒,凉血止血,益气养阴为主。方用茜根散合葛根芩连汤加减。 处方:地榆炭20克,茜草根20克,侧柏炭50克,炒黄芩15克,生地黄20克,白及30克,阿胶10,黄柏12克,黄连 6克,生黄芪30克,仙鹤草30克,灶心土30克,赤芍药20克,牡丹皮15克,枳壳12克,白术12克,生甘草6克,三七粉6克。4剂,水煎服,每日1剂。 2003年11月13日二诊:服上药后脓血明显减少,大便由每日10余次减为每日2次,腹胀好转,现背心发冷,膝关节酸痛,脓血减少,咽喉疼痛,舌红,苔薄白,脉细数无力。 中医辨证:患者脓血减少,肠道湿热见减,背心发冷为宗气亏虚表现。 治法:效不更方,上方加黄芪四君子汤,扶卫气,补宗气。 处方:地榆炭30克,茜草根30克,侧柏炭30克,黄芩炭12克,黄连10克,葛根15克,黄柏12克,赤芍药20克,灶心土30克,白及30克,三七粉6克,茯苓15克,薏苡仁30克,白头翁30g,枳壳12克,白术12克,生黄芪30克,白芷15克,生甘草6克,泡参30克。6剂,水煎服,每日1剂。 2003年11月20日三诊:大便每日1行,脓血消失,但仍不成形,大便中夹有肠黏膜,背心发冷,夜晚四肢发冷,舌淡红,苔薄白,脉细弱。 中医辨证:脓血消失,湿热衰微,但病程缠绵日久,加之苦寒清利,脾阳更虚。 治法:上方减苦寒,而加益气温阳之品。 处方:上方减黄连、黄柏、白头翁,加桂枝。生黄芪30克,桂枝10克,茯苓12克,炙甘草6克,白术12克,地榆炭30克,茜草根30克,侧柏炭30克,赤芍20克,白芷12克,生地黄20,葛根15克,黄芩12克,仙鹤草30克,白及20克,三七粉3。6剂,水煎服,每日1剂。 2003年12月18日四诊:现大便较秘结,带黏液,2~3日1次,口不干,现感冒,鼻塞,留清涕,咳嗽,咯黄痰,纳一般,小便多,舌红,苔少黄,脉浮细数。 中医辨证:风热表证。 治法:辛凉解表,但肠道湿热病程日久,久病入络,肠腑失畅,润肠通便,勿忘化瘀止血。 处方:银翘散加减,送服麻仁丸。银花15克,连翘15克 ,桑叶12克,杏仁12克,桔梗15克,玄参15克,麦冬20克,辛夷花12克,薄荷12克,牛蒡子15克,前胡12克,甘草6克,生地20克,地榆炭30克,茜草根30克,赤芍20克, 炙枇杷叶20克。6剂,水煎服,每日1剂。送服麻仁丸6克,每日2次。 2003年12月25日五诊:感冒症状消失,大便通畅,带油腻色红,已无黏膜,纳呆,腹胀,舌红苔薄黄,脉细数。 中医辨证:肠道湿热得减,故肠膜损伤亦缓,但脾运失健,胃滞依然。 治法:清热解毒,凉血止血,健胃消食。 处方:茜根散和葛根芩连汤加神曲、大腹皮。地榆炭30克,茜草根30克,侧柏炭30克,灶心土30克,黄连6克,葛根15克,炒黄芩12克,生地黄25克,炒枳壳12克。大腹皮12克。白及20克。建曲20克,赤芍药12克。5剂,水煎服,每日1剂。 2003年12月31日六诊:现大便已不带油腻,颜色转黄不红,腹不胀,纳食好转,舌红,苔薄黄润,脉细数。 中医辨证:脾运得健,胃纳好转,不忘湿热内蕴之根本。 治法:清热解毒,凉血止血,健胃消食。 方药:上方加银花、连翘、栀子、当归。地榆炭30克,茜草根30克,侧柏炭30克,灶心土30克,黄连6克,炒黄芩12克,炒枳壳12克,生地黄25克,金银花12克,赤芍药12克,当归6克,大腹皮12克,栀子12克,建曲20克,仙鹤草30克,牡丹皮20克, 连翘12克,甘草6克 。6剂,水煎服,每日1剂。 2004年1月8日七诊:大便干燥,带少量黏液,未见明显黏膜,前胸闷胀,舌稍感麻木,舌红,苔薄黄,脉弦细。 中医辨证:阴血亏虚,无水行舟,故肠燥便秘;胸闷舌麻,考虑脾阳虚衰,子病及母,心阳亦微,久病入络,瘀血内停。 治法:滋阴养血,增液行舟,活血化瘀,行气通络。 处方:增液汤合活血通阳散结之品。生地黄20克,玄参20克,麦冬20克,赤芍药15克,红花3克,降香6克,川芎6克,三七粉3克,丹参12克 ,枳实12克,栝楼壳12克,甘草6克,珍珠母30克,柏子仁20克。6剂,水煎服,每日1剂。 2004年1月18日八诊,服药后胸闷消失,大便已不干燥,黏液减少,舌时稍感麻木外无明显不适,舌淡红,苔白,脉弦。 中医辨证:肠道润则便行,心络通则闷止,继续健运脾气,滋润肠液,调整胃肠功能以善后。 治法:健脾和胃,滋阴养液,兼养心通络。 处方:黄芪四君子汤合增液汤加减。泡参30克,茯苓20克,白术12克,黄芪30克,生地20克,麦冬20克,玄参20克,柏子仁20克,仙鹤草30克,炒枳壳12克,瓜蒌壳12克,珍珠母20克,降香6克,丹参12克,三七粉3克 ,甘草6克,建曲20克。6剂,水煎服,每日1剂。 该患者因外感2013年1月再次就诊,已面色红润,形体健壮,体重达62公斤,复查血常规:HGB112g/L。 辨证思路与用药体会 溃疡性结肠炎属于西医学“炎症性肠病”,是以结直肠黏膜层慢性弥漫性炎症,主要累及直肠及乙状结肠,呈连续性病变,也可累及整个结肠。目前西医学并不知道溃疡性结肠炎发病的确切原因。大多数研究认为该病是内因和外因共同作用的结果—包括以下三个可能因素:基因因素、机体不适当的免疫反应、环境中的某些因素。这是一种单基因或多基因的疾病。某些因素激活人体的免疫系统,免疫系统对外界侵入物质进行打击,这即是炎症的开始,不幸的是,免疫系统不会关闭,结果使炎症继续,或者是机体的免疫系统将自己的肠黏膜当成敌人,进行反复攻击,继而破坏结肠黏膜,并引起溃疡性结肠炎的相关症状。更糟糕的是该病会反复发作,迁延难愈,严重影响患者的身心健康。 曾定伦认为,该病中医学属于“湿热痢”范畴,中医认为本病病因病机为:湿热蕴结肠道,博结气血,血瘀热阻,酿为脓血,而为下痢赤白;湿阻热壅,气机不畅,故见里急后重,肛门坠胀。该病例就诊时已反复发作半年之久,病程较长,湿邪内困,脾阳受损,热毒内蕴,阴血亦伤,则饥不欲食,倦怠乏力,心悸心慌,贫血明显,临床表现为湿热内蕴,脾阳虚衰,阴血亏虚之虚实夹杂的复杂病机。此时独清热利湿则更伤脾阳,耗散阴血;扶助脾阳,滋养阴血则助湿生热,便血更增,治疗棘手。 在该病例的治疗中,曾定伦首诊即独具慧眼,认为该患者为湿毒蕴结肠道,血热内燔血络为主要病机,湿热不除则便血难止,故治疗清热解毒、凉血止血为主;患者病程日久,脾阳亦虚,阴血亦耗,脾阳不复,则统血无权,阴血耗散无度,但此时辅助脾阳之温药有生湿助火之虑,故于清热解毒,凉血止血药中,加入益气养阴之品,先扶脾气,养阴血,脾气复则脾阳健,阴血充则肠液足。 曾定伦在首诊时根据上述病机,立“清热解毒,凉血止血,益气养阴”之治疗大法,并据此以“清热解毒、利湿止痢”的葛根芩连汤合“养阴凉血止血”之茜根散加减。方中黄芩、黄连清热燥湿,厚肠止痢;葛根入脾胃经,升发脾胃之清阳而治下痢;阿胶能养阴血补虚,兼能止血,甘草缓急,茜根、侧柏、生地黄,则皆去血中之热,能养阴清血中之热,生阴于火亢之时。地榆炭、侧柏炭、仙鹤草功能收敛止血,三七粉、赤芍药活血凉血止血,止血而不留瘀。 曾定伦在该病例的治疗中最妙之处为加黄芪、灶心土。黄芪功能补气健脾,升阳举陷,益气固卫,脱毒生肌,愈疡疗疮,对于长期受炎性细胞攻击溃烂的结肠黏膜有促进其愈合的作用;灶心土辛温,归脾胃经,功能温中散寒,收敛止血,降逆止呕,温肠止泻。《本草便读》谓其“功专入脾胃,有扶阳退阴,散结除邪之效。凡诸血症,由脾胃阳虚而不能统摄者,皆可用之,《金匮》黄土汤即此意”。 该病例虽为湿热内蕴肠腑为主,但也有病程日久,湿邪内困,脾阳受损,热毒内蕴,阴血亦伤的病机;脾阳虚则统血无权,阴血耗散无度,若用温药扶助脾阳,滋润之品滋养阴血则助湿生热,便血更增,曾定伦于上方清热解毒、凉血止血诸药中加入黄芪、灶心土益气升脾阳之品,先扶脾气,升脾阳,托毒生肌,愈合溃疡,收敛止血,温肠止泻,脾气复则脾阳健,脾阳升则阴血得摄,便血自止。 《景岳全书·病家两要》云:“医不贵于能愈病,而贵于能愈难病。”故病沉疴,反复更医,虚实夹杂,病机复杂,论补虚而助实,用攻实恐更虚,群医束手。曾定伦独能勘透病机,权衡虚实,论其攻补,驱邪以匡正,扶正以助驱邪。辨证、立法据经立典,遣方、用药灵机活泛,自有心法,故沉疴得起,故病堪全,实为我辈尽心竭力学习之榜样!

中药三七味甘、微苦,性温,归肝、胃经,有化瘀止血,活血定痛之功;白及味苦、甘、涩,性微寒,归肺、肝、胃经,有收敛止血,消肿生肌之功,现代药理学研究白及可显著缩短凝血时间及凝血酶原时间,对胃肠道黏膜有保护作用。

病因病机

临证中凡遇糜烂性胃炎伴有出血、胃及十二指出血等导致的便血,无论中医辨证属邪热迫血妄行、血逸脉外,还是气虚不摄、血逸脉外的出血,均可在辨证用药的基础上加入三七、白及。用法:三七1~3g,白及3~6g,二药研末,用其余药物水煎液冲服,能够加快出血停止,促进胃肠道黏膜的快速修复,且能有效缓解患者便血之外的脘腹疼痛等症状。

本病主要与饮食不节、情志内伤和劳倦过度有关。胃热内盛,火伤胃络,或忧思恼怒,肝火横逆犯胃,灼伤胃络而吐血,损伤肠络而为便血。或禀赋不足,脾气虚弱,气不摄血,而发生本病。另外呕血、便血不止,气随血脱可致亡阴、亡阳之“脱证”。

除此之外,三七还具有止血不留瘀、祛瘀生新的特点,所谓“旧血不去,新血不生”,而与白及合用,更能将三七的这一药用特点发挥得淋漓尽致。当然临证中单用此二味药物肯定显得势单力薄,若加入大黄炭、藕节炭、生地黄等止血药物,加强止血作用,定能收获很好的疗效。

辨证分型

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